Je n'ai pas vu l'épisode Breaking Bad, mais d'après mon expérience, toutes les scènes liées à l'aviation dans les films et séries étendent généralement la réalité au-delà du point de rupture.

Mais il est possible qu'une seule erreur puisse provoquer un accident. La probabilité que cela se produise est cependant extrêmement faible.

En règle générale, il existe un certain nombre de barrières de sécurité (également appelées couches défensives) dans le système ⁽¹⁾ qui empêchent toute erreur simple de se développer en une collision. Cependant, chaque barrière a une faible probabilité de ne pas attraper le problème (par exemple parce qu'elle n'est pas parfaite ou qu'elle est en état de maintenance / panne), de sorte qu'un accident pourrait éventuellement résulter d'une seule erreur.

Ceci est souvent appelé le modèle du fromage suisse (à l'origine de Reason, J. (1990) Human Error. Cambridge: University Press, Cambridge.)

Lorsqu'un accident se produit, on entend parfois l'expression «tous les trous du fromage suisse alignés», et vous savez maintenant pourquoi.

Bien que le premier trou puisse être l'erreur d'un contrôleur, les autres trous ne sont peut-être pas des erreurs mais sont certainement des circonstances et des défauts rares dans le système. L'enquête sur les accidents se concentre sur l'identification de ces facteurs contributifs.

Dans l ' accident Überlingen mentionné par Portree Kid, deux causes immédiates ont été identifiées ⁽²⁾ :

1. L'infraction imminente à la séparation n'a pas été remarquée par l'ATC à temps. L'instruction pour le TU154M de descendre a été donnée à un moment où la séparation prescrite avec le B757-200 ne pouvait plus être assurée.
2. L'équipage du TU154M a suivi l'instruction ATC de descendre et a continué de le faire même après que TCAS leur a conseillé de monter. Cette manœuvre a été effectuée contrairement à la RA TCAS générée.

La première cause peut être considérée comme une erreur par le contrôleur, cependant cette erreur ne pouvait se produire qu'à cause d'un certain nombre de facteurs contributifs (causes systémiques):

• La direction et l'assurance qualité de la société de services de navigation aérienne ne garantissaient pas que pendant la nuit, tous les postes de travail ouverts étaient occupés en permanence par des contrôleurs.
• La gestion et l'assurance qualité de la société de services de navigation aérienne ont toléré pendant des années que pendant les périodes de faible trafic la nuit, un seul contrôleur fonctionnait et l'autre se retirait pour se reposer.

En plus de ce qui précède, le système d'alerte de conflit à court terme (STCA) n'a pas montré de conflit au contrôleur aérien en raison de la maintenance (non répertoriée comme une cause dans le rapport, mais discutée dans le texte).

La deuxième cause n'est pas une erreur de l'équipage du TU154M, mais un échec latent dans la manière dont ACAS / TCAS II a été introduit. Personne n'a jamais donné d'indications sur ce qu'il fallait faire si le contrôleur et le TCAS donnaient des instructions contradictoires.

Dans le rapport, cela est identifié comme une cause systémique:

• L'intégration d'ACAS / TCAS II dans le système aviation était insuffisante et ne correspondait pas du tout points avec la philosophie du système. Les règlements concernant l'ACAS / TCAS publiés par l'OACI et par conséquent les règlements des autorités nationales de l'aviation, les instructions opérationnelles et procédurales du constructeur du TCAS et des exploitants n'étaient pas normalisés, incomplets et partiellement contradictoires.

Ainsi, bien que l'accident ait été causé par une seule erreur du contrôleur, il y avait aussi de nombreuses failles dans le système, qui toutes ensemble ont permis à l'erreur de se transformer en accident.

⁽¹⁾ Par système , j'entends le système aéronautique dans son ensemble, pas seulement les systèmes (informatiques) de contrôle du trafic aérien.

⁽²⁾ Rapport d'accident Überlingen

En considérant cela comme un acte délibéré, c'est vraiment possible, mais cela prendrait tout de même un élément de chance pour que cela fonctionne. Il existe une technologie conçue pour empêcher une telle occurrence:

• Logiciel ATC. L'image que l'ATC voit est générée par ordinateur avec beaucoup d'informations supplémentaires, et il recherche des collisions potentielles et des alertes pour eux. Je pense que le système américain envoie à la fois des signaux audio et visuels appelés "deals"
• Les avions commerciaux au-dessus d'une certaine taille sont presque toujours équipés du TCAS (Traffic Collision Evitement System) qui avertit les pilotes des collisions potentielles et les informe monter ou descendre
• L'œil humain: les pilotes regardent souvent dehors et peuvent repérer un conflit potentiel

Donc un contrôleur souhaitant provoquer une collision pourrait placer 2 avions sans TCAS sur une trajectoire de collision par mauvais temps ou dans l'obscurité, puis ignorer les messages de conflit automatisés et provoquer une situation très dangereuse. Cela ne garantit pas une collision car il y a beaucoup d'espace aérien là-haut, de sorte que le contrôleur pourrait faire tout ce travail diligent et n'obtenir qu'un «quasi-accident».

En ce qui concerne les accidents, oui, les erreurs de contrôleur ont conduit à des collisions dans le passé. C'est généralement une cascade d'erreurs plutôt qu'une seule erreur.

Non seulement cela est possible, mais cela s'est produit au-dessus du sud de l'Allemagne.
En raison d'un autre contrôleur au repos, un contrôleur surveillait deux postes de travail. Juste avant l'accident, il a pris conscience de la situation et a dit à un avion de descendre. Malheureusement, le TCAS a également alerté l'autre avion de descendre. Le premier avion a ignoré l'instruction de montée du TCAS et les deux avions sont entrés en collision tuant 71 personnes. Le contrôleur a ensuite été assassiné par un parent en deuil.

Celui-ci remonte à loin, mais oui. (début des années 70) Center a divisé un vol de 4 F-4 en 2 vols de 2 au-dessus de la Floride, les a empilés sur une aide à la navigation dans le circuit d'attente. Le contrôleur a confondu les indicatifs d'appel et a descendu le vol supérieur de 2 à 2 en tenant mille pieds plus bas. Un F-4 a perdu le stabilisateur vertical, les deux pilotes ont atterri en toute sécurité après une chute en nylon. L'autre F-4 dans les airs a perdu 6 pieds d'aile et a atterri en toute sécurité en engageant le câble d'arrêt BAK-9 de l'extrémité d'approche.

Bien sûr. On m'a donné un cap incorrect pour voler qui aurait pu être tragique (voler en montagne ou dans un autre avion). Tout comme les pilotes, les contrôleurs peuvent perdre la conscience de la situation. Surtout compte tenu de leurs horaires qui les obligent à travailler de façon folle avec un temps d'arrêt / sommeil minimal.